1. 過失の度合に関わらず、被害者の欄には事故にあった被保険者または被扶養者についてご記入ください。また、加害者の欄には事故にあった相手方についてご記入ください。
2. 保険診療開始日（健康保険証の使用開始日）、届出時に既に治療が終了している場合は治療終了日もご記入ください。
3. 加害者（相手方）が任意保険に加入しているとき、その内容をご記入ください。

1. 双方で過失の度合いを決める重要な項目になりますので下記について、具体的に詳しく状況をご記入ください。
   • 双方のスピード
   • 一時停止標識の有無
   • 横断禁止場所であるかどうか
   • 信号機の表示
   • 道路の幅員
   • 見通しの善し悪し
   • 周囲の繁閑の状況など

1. 連帯保証人欄は、加害者の親族かまたは、加害者が加入している任意保険の損保会社の担当者に記入を依頼してください。
2. 相手の過失度合い（例えば相手の過失が低い時）によって『誓約書』がとれない場合は、その理由を「備考」欄に被害者がご記入ください。

交通事故証明書を添付してください（写し可）。

保険会社に依頼いただくか、自動車安全運転センターに直接、または郵便振替で申込みすれば入手できます。

（郵便振替用紙は、最寄の警察署、派出所、駐在所、損害保険会社、農業共同組合に備え付けてあります。）

（1）各地の自動車安全運転センターの窓口で直接入手する方法
1通につき交付手数料を添えて、自動車安全運転センターに直接申請します。窓口で交通事故証明書を受けとることができます。（申込みは全国どこで発生した事故でも最寄りの自動車安全運転センターで受け付ます。）

（注）自動車安全運転センターの所在地は、申請書備え付け場所でご確認ください。

（2）郵送による方法（郵便振替）
1通につき交付手数料（振込手数料が別途必要です）を添えて、最寄の郵便局から申請します。2週間程度で申請者のご住所または指定先に郵送されます。（全国どこで発生した事故でも申し込みできます。）

※交通事故証明書が【物件事故】表示の場合は「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となります。（保険会社にご依頼ください。）