傷病手当金病気やけがで仕事を休んだとき
【傷病手当金の制度、手続きについての説明動画】
- 制度編
- 手続き編
被保険者が業務外の病気やけがで会社を休み、給与がもらえなかったとき、傷病手当金が1年6カ月の範囲で支給されます。ただし傷病手当金の額より少ない給与を受けている場合は、その差額が支給されます。
支給される金額（1日あたり）
- 当健保 被保険者期間1年以上の人
支給開始日以前の直近12カ月間の標準報酬月額平均額 ÷ 30 × 2/3 - 当健保 被保険者期間が1年未満の人
- 支給開始日以前の直近の継続した各月間の各月の標準報酬月額平均額 ÷ 30に相当する額。
- 当健保の前年度の9月30日における平均標準報酬月額 ÷ 30に相当する額。
上記1.か2.のいずれか少ない額の2/3
当健保独自の付加給付
傷病手当金付加金
1日につき標準報酬日額の85％に相当する額から傷病手当金の額を控除した額が支給されます。
ただし、退職後の継続給付については法定給付（傷病手当金）のみとなるため、付加給付は支給対象外となります。
延長傷病手当金付加金
休業1日につき、標準報酬日額の25％に相当する額を傷病手当金支給期間満了日の翌日から6カ月間支給します。支給日数は通算されません。
ただし、退職後の継続給付については法定給付のみとなるため、支給対象外となります。
支給を受けられる条件
1. 業務外の事由による病気やけがの療養のための休業であること
医療機関等を受診せずに自身の判断で休んでいる場合や、業務上通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）、病気と見なされないもの（美容整形など）、第三者行為、は支給対象外です。
2. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
業務外の事由による病気やけがの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間（待期）の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
原則、初診日より以前の労務不能期間は、支給対象外となります。
待期3日間の考え方
待期3日間の考え方は会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。
支給される期間
傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から通算して1年6カ月です。支給開始後通算して1年6カ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。
支給期間の考え方
令和2年7月1日以前に支給開始の場合
※支給開始日から起算して1年6カ月経過後は不支給
令和2年7月2日以降に支給開始の場合
※支給開始日から通算して1年6カ月まで支給
同一傷病とみなされる場合
異なる傷病名でもその実態に明らかな断絶が認められないときや、第一傷病を原因として第二傷病が発生したという因果関係がある場合は同一傷病とみなされます。
一旦治癒した場合
同一傷病でも、被保険者が医師の診断により全治と認定されて療養を中止し、自覚的にも他覚的にも症状がなく、勤務に服した後の健康状態も良好であったことが確認される場合は新たに通算して1年6カ月分が支給されます。
復職していても、同一傷病での治療が続いている場合は治癒とはみなされません。
傷病手当金が支給停止（支給調整）される場合
1. 傷病手当金と出産手当金が受けられるとき
傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先され、傷病手当金は支給されませんが、出産手当金の額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。
ただし既に傷病手当金の支給を受けた場合は、その支給額を出産手当金から差し引いて支給されます。（法第103条）
2. 会社からの報酬があるとき
会社から給与等の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合の時はその差額が支給されます。
※延長傷病手当金付加金とは調整しません
3. 在職中に老齢（退職）年金が受けられるとき
在職中に老齢（退職）年金を受けていても、傷病手当金とは調整しません。
但し、延長傷病手当金付加金は調整対象となります。
4. 資格喪失後に老齢（退職）年金が受けられるとき
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢（退職）年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢（退職）年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。（法第108条：調整規定）
5. 障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やけがで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額（同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額）の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。（法第108条）
6. 労災保険の休業補償給付が受けられるとき
労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やけがで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。
注意事項
- 傷病手当金を申請または受給しているときに、障害年金等の受給権が発生した場合や金額が改定された場合は、すみやかにご連絡ください。
- 業務上あるいは通勤途中の事故などが原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。
手続き
※表は右にスクロールができます。
| 提出書類名 | 用紙 | 記入例 | 添付書類 | |
|---|---|---|---|---|
| 傷病手当金・ 傷病手当金付加金支給申請書 （初回申請用） |
在職者 |  |
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| 新型コロナウイルスに関わる療養状況申立書 （使用期限：療養開始日が令和5年5月7日まで） |
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| 傷病手当金・傷病手当金付加金・ 延長傷病手当金付加金支給申請書 （在職者継続申請用） |
在職者 | |
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| 傷病手当金支給申請書 （退職者申請用） |
退職者 | |
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| 送付先 | |
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| 在職者 | 事業所の人事 （健康保険）担当者 |
| 退職者 | パナソニック健保 保険業務部 事業所サービス課 |