自己負担限度額を上回った分は高額療養費として支給（払戻し）されます

医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する高額療養費という制度があります。

その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には（1）受診した月ごと、（2）受診者1人ごと、（3）医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

なお当健保では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、当健保独自の給付（付加給付）があります。病院の窓口で支払った医療費（1カ月、1件ごと、高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額（100円未満は切り捨て、算出額が1,000円未満の場合は不支給）が支給されます。

これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを済ませる必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て払戻し金額が算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。（原則受給申請は不要です。）
ただし、各市区町村での公費負担医療費助成対象者については助成方法にかかわらず支給はございません。公費負担医療（更正医療、育成医療等国の負担や、障がい者医療、乳幼児医療等地方公共団体の負担）を受けられた場合は、必ず当健保へ連絡をお願いいたします。

高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する（窓口での支払いを限度額におさえる）場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ（付加給付控除額まで）になります。

高額療養費の自己負担限度額（月額）

70歳未満の方

※表は右にスクロールができます。

※「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

※入院時の食事療養・生活療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。

70歳以上の方

70歳以上の方の高額療養費や自己負担限度額についてはこちらをご覧ください。

高齢者の医療

高額療養費および自己負担額の計算方法

世帯で合算する世帯合算高額療養費

医療費の支払いが1件だけでは自己負担限度額に達しない場合でも、高額療養費には世帯合算という特例があり、同一世帯で1人、1カ月、各病院・診療所ごとにつき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻しされます。

この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なり当健保に加入している家族となります。同一人物が複数の医療機関で診療を受けた場合も、各自己負担額が21,000円以上であれば世帯合算の対象になります。

70歳以上の方の場合は21,000円という金額の制約はなく、同月の自己負担をすべて合算することができます。

※なお高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。

高額療養費および自己負担額の算定基準要件

高額療養費の算定にはいくつかの要件があり、いずれの場合も「1日～末日」の1カ月の間にかかった医療費を基準にします。例えば、ある月の後半から次月の前半にかけて支払った医療費は、2カ月分としてわけて計算されることになるので注意が必要です。また、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

基準要件	詳細
1.受診者ごと	受診者1人ごとに算定 1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可（70歳以上は全額合算可）
2.診療月ごと	1カ月（歴月：1日～末日）を単位として算定
3.医療機関ごと	同一医療機関であっても入院・外来は別 歯科の場合も別 同一医療機関（診療科）が発行した処方せんにおける薬剤費等は合算可 1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可（70歳以上は全額合算可）

ただし国や自治体から公費負担等の助成を受けている場合は、重複して給付を受けることはできません。公費が優先され付加給付の対象外になります。

医療給付金が自動給付にならない場合

当健保では、高額な一部負担金に対する給付金が発生する際の、請求手続きは原則不要となっており、受診された月から3カ月後（4カ月以上かかる場合もあります）に自動的に給付されます。
ただし、以下に該当する場合は請求手続きが必要です。

1. 在職者の資格を有している期間の受診であっても、資格喪失日以降の給付となるとき。
   （ただし、喪失後引き続き、任意継続被保険者または特例退職被保険者の資格を取得する人は除く）
2. 任意継続・特例退職被保険者のうち、被保険者死亡による資格喪失の場合。
   （その他の理由による脱退については、これまでどおり請求不要です）
3. 公費負担医療（更正医療、育成医療等国の負担や、乳幼児医療、老人医療等地方公共団体の負担）を受けている人で、自己負担が発生したとき。
4. その他

※受診月から3カ月経過しても給付金が自動還付されていない場合はお問合せください。
また公費負担医療を受けていた方で、対象外となった方はご連絡をお願いいたします。

手続き方法

※表は右にスクロールができます。

送付先
在職者	事業所の人事 （健康保険）担当者
退職者 （任意継続被保険者・ 特例退職被保険者）	パナソニック健保　 保険業務部　 加入者サービス課