質問・回答一覧

Q1

入院して高額な医療費を支払いましたが、いくら給付がありますか？

A

医療費（保険診療分）の自己負担が限度額を超えた場合、超えた額は高額療養費として給付されます。また限度額未満の自己負担のうち25,000円を超える部分は当健保独自の制度、付加給付として給付されます。したがって、1人、1カ月、1病院、入院・通院別等（1レセプト単位）ごとの自己負担は約25,000円までとなります。

※差額ベッド代などの健康保険対象外の費用や入院時の食事代は給付の対象外です。
高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）

Q2

高額療養費・付加給付の払い戻しを受ける場合、手続きは必要ですか？

A

原則自動的に行っていますので請求の手続きは不要です。（給付は受診月の3～4カ月後になります。）ただし、【1】当健保の資格を喪失後に給付がある場合　【2】公費などの助成制度を受けている人が25,000円以上の自己負担が発生した場合などについては請求が必要となります。
詳しくは「医療費給付金が自動給付にならない場合」をご確認ください。
医療費給付金が自動給付にならない場合

Q3

乳幼児の医療費助成を受けていますが、医療費の自己負担が発生しました。どうすればよいでしょうか？

A

現在の乳幼児医療は市区町村により規定が様々なため、すべてを把握することができません。当健保では公費制度が優先のため、まず、お住まいの市区町村へお問い合わせください。一部の市区町村によっては当健保へ「高額療養費付加給付金請求書」の提出が必要な場合もあります。
乳幼児医療助成制度加入状況の照会

Q4

3カ月経過しましたが、高額療養費の支給がないようです。自動給付されないのですか？

A

高額療養費が3カ月後に支給されない場合は次のことが考えられます。

1. 医療機関等から通常2カ月遅れで医療費の請求が当健保に届き、その請求を確認の上、高額療養費や付加給付金の支給決定を行います。請求が2カ月遅れて届くのは、審査支払機関の審査を受けているためです。なお、その審査で2カ月以上の期間を要する場合は高額療養費の支給が遅れることになります。請求書が届き次第、支給決定をいたします。
2. 市区町村の医療助成を受けている場合や、受けられるのではないかと考えられる場合などは、自動払いによる高額療養費の支給対象となりません。この場合、当健保へ「高額療養費・付加給付金請求書」の提出が必要となります。これは自治体との重複給付を避けるために実施しています。

※自治体公費や医療助成を受けられる場合は、必ず当健保までご連絡ください。
医療費給付金が自動給付金にならない場合

Q5

急に入院することになり、『限度額適用認定証』の申請手続きを事前に行うことができませんでした。どうすればいいですか？

A

『限度額適用認定証』を使った場合は、窓口負担額が法定の自己負担限度額までとなり負担が軽減されますが、使わなかった場合は3割（未就学児等は2割）を一旦窓口で支払うことになります。その後、診療月の3～4カ月以降に高額療養費・付加給付金を支給しますので、『限度額適用認定証』を使った場合、または使わなかった場合も最終的な自己負担額は変わりません。詳しくは「高額療養費『限度額適用認定証』の交付について」をご確認ください。
限度額適用認定証
（高額な医療費になりそうなとき）