質問・回答一覧

Q1

入院して高額な医療費を支払いましたが、いくら給付がありますか？

A

医療費（保険診療分）の自己負担が限度額を超えた場合、超えた額は高額療養費として給付されます。また限度額未満の自己負担のうち25,000円を超える部分は当健保独自の制度、付加給付として給付されます。したがって、1人、1カ月、1病院、入院・通院別等（1レセプト単位）ごとの自己負担は約25,000円までとなります。

※差額ベッド代などの健康保険対象外の費用や入院時の食事代は給付の対象外です。
高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）

Q2

高額療養費・付加給付の払い戻しを受ける場合、手続きは必要ですか？

A

原則自動的に行っていますので請求の手続きは不要です。（給付は受診月の3～4カ月後になります。）ただし、【1】当健保の資格を喪失後に給付がある場合　【2】公費などの助成制度を受けている人が25,000円以上の自己負担が発生した場合などについては請求が必要となります。
詳しくは「医療費給付金が自動給付にならない場合」をご確認ください。
医療費給付金が自動給付にならない場合

Q3

乳幼児の医療費助成を受けていますが、医療費の自己負担が発生しました。どうすればよいでしょうか？

A

現在の乳幼児医療は市区町村により規定が様々なため、すべてを把握することができません。当健保では公費制度が優先のため、まず、お住まいの市区町村へお問い合わせください。一部の市区町村によっては当健保へ「高額療養費付加給付金請求書」の提出が必要な場合もあります。
乳幼児医療助成制度加入状況の照会

Q4

3カ月経過しましたが、給付金の支給がないようです。自動給付されないのですか？

A

高額療養費が3カ月後に支給されない場合は次のことが考えられます。

1. 医療機関等の請求書は、審査支払機関を経由して、2カ月後に健保に届きます。
   医療機関等の提出遅れ、審査支払機関での審査等により、健保への請求書が届いていないため自動給付されていないと考えられます。請求書が届き次第、給付いたします。
2. お住まいの市区町村での医療費の助成（乳幼児、障がい者、妊産婦等）を受けている場合、あるいは受けられるのではないかと考えられる場合などは、給付金の自動給付を止めさせていただいています。これは市区町村との重複給付を避けるため実施しています。
   医療費助成を受けている場合は、お住まいの市区町村へご確認後、健保への請求が必要な場合は、「高額療養費・付加給付金請求書」（領収書と医療証いずれもコピー）の提出が必要となります。
   医療費助成を受けていない場合は、健保へご連絡いただきますようお願いいたします。

医療費給付金が自動給付金にならない場合

Q5

急に入院することになり、『限度額適用認定証』の申請手続きを事前に行うことができませんでした。どうすればいいですか？

A

限度額適用認定証の準備が不要になりました。オンライン資格確認が導入された医療機関等では、情報提供に同意することで「限度額認定証」の提示がなくても限度額を超える支払いが免除されます。（2023年4月から義務化されています）詳しくは、かかりつけの医療機関や薬局にご確認ください。
オンライン資格確認が導入されていない場合は「限度額適用認定証」を発行しますので、お手続きをお願いいたします。
限度額適用認定証を使わなかった場合でも、受診月の3～4カ月以降に高額療養費・付加給付金を自動給付しますので（原則手続き不要）、給付金支給後の最終負担額は変わりません。