健保の取り組み・お知らせ・お願いなど

給付制限について

次のような場合、給付が受けられなかったり、給付の一部を制限されることがあります。

(1)故意にけがや病気になるような行為をしたとき

→保険給付は行われません。

(2)喧嘩や泥酔などの不行跡で病気やけがになったとき

→保険給付の全部または一部が制限されます。

(3)正当な理由がないのに医師の指示に従わなかったとき

→保険給付の一部が制限されます。

(4)詐欺など不正な保険給付を受けたり、受けようとしたとき

→保険給付の全部または一部が制限されます。

(5)健保組合からの質問等を拒んだとき

→保険給付の全部または一部が制限されます。

また、以下のような場合は、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能であったり、他の法令が優先するなどの理由により、給付が制限されることがあります。

  • 少年院に収容されたとき
  • 刑事施設に拘禁されたとき
  • 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律など他の法律などにより、国または地方公共団体の負担で療養の支給や療養が行われたとき