健保の取り組み・お知らせ・お願いなど

負傷原因照会

照会の目的

パナソニック健保では、被保険者(本人)や被扶養者(家族)がけがをされたときに負傷原因を照会しています。

負傷された原因や状況によっては【健康保険が使えない場合】があり、「医療費の適正化事業」の取り組みの一つとして「健康保険法第59条」に基づいて行っています。
通常、医療機関で治療を受けると医師にけがの原因を聞かれますが、医療機関からの健保への請求書である「診療報酬明細書」(レセプト)には、プライバシー保護の観点からその原因が記載されません。そこで、被保険者(ご本人)に対し、負傷したご本人やご家族に負傷原因の照会を実施して、加害者の存在する交通事故や、仕事中のけが(労災)または通勤途上のけが(通勤災害)等でありながら、知らずに健康保険で治療を受けている場合には第三者(加害者)へ医療費の返還を求めたり、労災保険に切り替えを行って給付の適正化を図っています。

※健康保険法第59条(文章の提出等)
保険者(パナソニック健保)は保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者(被扶養者(ご家族)を含む)に対し文章その他の物件の提出若しくは提示を命じ、または当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。

【健康保険が使えない場合の例】

【1】交通事故や暴行などの第三者の行為によるけがの場合
自賠責保険や任意保険等の自動車保険、損害賠償責任保険から支払われるか、または加害者が負担することになります。また、第三者の行為によりけがをし、健康保険を使用して治療した場合は、パナソニック健保に「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
《第三者行為の対象》

  • 相手のある自動車事故・同乗者のいる自損事故
  • 他人からの暴力行為・他人の飼っている犬・猫等に噛まれたけがの場合
  • 飲食店や仕出し料理等で食中毒になった場合
交通事故等にあったとき(第三者行為)

【2】仕事中や出張中の負傷、または、その業務に関連した負傷、通勤途上の負傷の場合(パート・アルバイトを含む)
業務上(勤務中)や通勤途上に、病気・けが・死亡をしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用されます。

すみやかに勤務先へご報告頂き、労働災害の手続きをしてください。

業務災害

就業時間中に発生した病気やけがをさします。

《業務災害となる例》

  • 作業中にけがをしたとき。
    (作業のための準備や後片付けも含む)
  • 休憩中やトイレ、飲水に行く途中のけが。
  • 出張中の場合。
    (宿泊先でのけがも含む)
通勤災害

通勤途上での病気やけがをさします。通勤途上とは、働くために会社と住居の間を、「合理的な経路及び方法」で往復することをいい、その間に起きた災害を通勤災害といいます。

《通勤災害となる例》

  • 出勤・帰宅途中・駅の階段等で転倒によるけが
  • 普段電車でかようところ、車で走行中の事故
  • 業務外で外勤後、会社に戻らずそのまま直接帰宅したときや、自宅から客先へ直行したとき
海外での業務上・通勤途上の病気やけが

健康保険での給付は受けられません。勤務先にすみやかに報告してください。

業務上や通勤途上の病気やけがで誤って健康保険証を使用した場合
(健康保険使用後に、労災保険に切替えた場合も含む)

速やかにパナソニック健保へご連絡ください

照会対象者

パナソニック健保の被保険者(本人)、被扶養者(家族)で、医療機関等で「健康保険」を使用して治療を受けた人のうち、骨折・打撲・捻挫・火傷などの外傷性のけがで治療された方

上記の中からパナソニック健保が対象者を抽出して診療開始月のみ照会をしています。

同じ傷病で診療月が変わり、医療機関も変わられた場合は、再度ご照会する場合があります。その場合はお手数ですが、パナソニック健保までご連絡をお願いいたします。

照会時期

照会用紙は受診月の約3カ月後にお手元に届きます。

【注意】

この調査は任意加入の傷害保険等への報告とは異なります。