各種届出・申請用紙一覧

書類提出先(※申請の際は、各種手続き方法について必ずご確認願います。)

【在職者の方】

各事業所人事担当部署経由でパナソニック健保に提出してください。

【人事担当者および退職者の方(任意継続被保険者、特例退職被保険者、資格喪失者)】

〒570-8540 大阪府守口市外島町5-55

パナソニック健康保険組合 保険業務部

各届出・申請書・請求書の担当課宛にお送りください。

<ご注意>

提出された書類は返却できません。

※23、25、28、29、30、31の申請書については、在職者でも直接健保に申請可

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1

健康保険被扶養者異動届

家族が増えた減ったとき等 在職者用
健康保険被扶養者異動届
健康保険被扶養者異動届記入例
退職者用
健康保険被扶養者異動届
健康保険被扶養者異動届記入例
2-1 扶養状況届 新たに扶養家族にするとき 在職者用
扶養状況届
扶養状況届記入例
退職者用
扶養状況届
扶養状況届記入例
2-2 雇用保険受給内容確認書 家族が退職後、失業給付金を受給予定、受給延長、放棄するときまたは、受給資格がないとき

在職者用

退職者用

雇用保険受給内容確認書
雇用保険受給内容確認書記入例
3 健康保険被保険者・被扶養者氏名変更届 氏名の変更があったとき・生年月日を間違えていたとき 在職者用
健康保険 被保険者・被扶養者 氏名変更届
健康保険 被保険者・被扶養者 氏名変更届記入例
退職者用
健康保険 被保険者・被扶養者 氏名変更届
健康保険 被保険者・被扶養者 氏名変更届記入例
4 健康保険被保険者証再交付申請書 健康保険証の再発行をするとき 在職者用
健康保険被保険者証再交付申請書
健康保険被保険者証再交付申請書記入例
退職者用
健康保険被保険者証再交付申請書
健康保険被保険者証再交付申請書記入例
5 健康保険被保険者証返却不能届 健康保険証が返却できないとき 在職者用
健康保険被保険者証返却不能届
健康保険被保険者証返却不能届記入例
退職者用
健康保険被保険者証返却不能届
健康保険被保険者証返却不能届記入例
6 介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届 介護保険適用除外者
(40歳〜64歳までの本人と家族)
在職者用
介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届
介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届記入例
退職者用
介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届
介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届記入例
7-1 任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書 退職後引き続き任意継続被保険者制度に加入するとき

在職者用

退職者用

任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書
任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書記入例
7-2 任意継続被保険者預金口座振替申込書 口座振替納付の場合

在職者用

退職者用

任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書
任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書記入例
7-3 特例退職被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書 退職後引き続き特例退職被保険者制度に加入するとき

※パナソニック健保の適用事業所を退職し、加入条件が整った段階で加入申請を行う方は、申請用紙が異なりますので、必ずパナソニック健保にお電話でご連絡ください。

在職者用
特例退職被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書
特例退職被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書記入例
7-4 特例退職被保険者預金口座振替申込書 口座振替納付の場合

在職者用

退職者用

預金口座振替申込書
預金口座振替申込書記入例
8-1

健康保険資格喪失申出書

(任意継続被保険者)

(特例退職被保険者)

再就職により他の健康保険に(強制)加入されたときや、後期高齢者医療制度に加入されたとき等。 任意継続
健康保険資格喪失申出書(任意継続被保険者)
健康保険資格喪失申出書(任意継続被保険者)記入例
特例退職
健康保険資格喪失申出書(特例退職被保険者)
健康保険資格喪失申出書(特例退職被保険者)記入例
8-2

被保険者住所等変更届・健保給付金振込先変更届

(任意継続被保険者)

(特例退職被保険者)

住所や給付金振込先の届出口座を変更されるとき。 退職者用
被保険者住所等変更届・健保給付金振込先変更届(任意継続被保険者)(特例退職被保険者)
被保険者住所等変更届・健保給付金振込先変更届(任意継続被保険者)(特例退職被保険者)記入例
9 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書 被保険者が傷病により休業しているとき 在職者用
傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書
傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書記入例
退職者用
傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書
傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書記入例
10 療養費・第二家族療養費請求書
(保険証の不携帯、誤使用)
健康保険証不携帯で受診し全額自己負担したり、他健保の健康保険証で受診したとき等 在職者用
療養費・第二家族療養費請求書
療養費・第二家族療養費請求書記入例
退職者用
療養費・第二家族療養費請求書
療養費・第二家族療養費請求書記入例
11

療養費・第二家族療養費請求書

(治療用装具等)

コルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等治療装具の立替払いをしたとき 在職者用
療養費・第二家族療養費請求書(治療装具用)
療養費・第二家族療養費請求書(治療装具用)記入例
退職者用
療養費・第二家族療養費請求書(治療装具用)
療養費・第二家族療養費請求書(治療装具用)記入例
12-1

海外用 療養費・第二家族療養費請求書

(医科用)

海外で受診したとき 在職者用
海外用 療養費・第二家族療養費請求書(医科用)
海外用 療養費・第二家族療養費請求書(医科用)記入例
退職者用
海外用 療養費・第二家族療養費請求書(医科用)
海外用 療養費・第二家族療養費請求書(医科用)記入例
12-2

海外用 療養費・第二家族療養費請求書

(歯科用)

在職者用
海外用 療養費・第二家族療養費請求書(歯科用)
海外用 療養費・第二家族療養費請求書(歯科用)記入例
退職者用
海外用 療養費・第二家族療養費請求書(歯科用)
海外用 療養費・第二家族療養費請求書(歯科用)記入例
13-1

療養費・第二家族療養費請求書

(はり・きゅう用)

医師の同意を得て、はり師、きゅう師の施術を受けたとき 在職者用
療養費・第二家族療養費請求書(はり・きゅう用)
療養費・第二家族療養費請求書(はり・きゅう用)記入例
退職者用
療養費・第二家族療養費請求書(はり・きゅう用)
療養費・第二家族療養費請求書(はり・きゅう用)記入例
13-2

療養費・第二家族療養費請求書

(あんま・マッサージ用)

医師の同意を得て、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき 在職者用
療養費・第二家族療養費請求書(あんま・マッサージ用)
療養費・第二家族療養費請求書(あんま・マッサージ用)記入例
退職者用
療養費・第二家族療養費請求書(あんま・マッサージ用)
療養費・第二家族療養費請求書(あんま・マッサージ用)記入例
14-1 被保険者出産育児一時金請求書 被保険者が出産し、立替払いをしたとき 在職者用
被保険者出産育児一時金請求書
被保険者出産育児一時金請求書記入例
退職者用
被保険者出産育児一時金請求書
被保険者出産育児一時金請求書記入例
14-2

被保険者出産育児一時金請求書

(受取代理用)

出産2カ月以内の被保険者が、受取代理制度を利用するとき 在職者用
被保険者出産育児一時金請求書(受取代理用)
被保険者出産育児一時金請求書(受取代理用)記入例
退職者用
被保険者出産育児一時金請求書(受取代理用)
被保険者出産育児一時金請求書(受取代理用)記入例
15 被保険者出産育児一時金内払金支払依頼書 被保険者が出産し、直接支払制度を利用して、出産費用が42万円未満のとき 退職者用
被保険者出産育児一時金内払金支払依頼書
被保険者出産育児一時金内払金支払依頼書 記入例
16 出産手当金・出産手当金付加金請求書 被保険者が出産のため休業したとき 在職者用
出産手当金・出産手当金付加金請求書
出産手当金・出産手当金付加金請求書記入例
退職者用
出産手当金・出産手当金付加金請求書
出産手当金・出産手当金付加金請求書記入例
17-1 家族出産育児一時金請求書 被扶養者が出産し、立替払いをしたとき 在職者用
家族出産育児一時金請求書
家族出産育児一時金請求書記入例
退職者用
家族出産育児一時金請求書
家族出産育児一時金請求書記入例
17-2

家族出産育児一時金請求書

(受取代理用)

出産2カ月以内の被扶養者が、受取代理制度を利用するとき 在職者用
家族出産育児一時金請求書(受取代理用)
家族出産育児一時金請求書(受取代理用)記入例
退職者用
家族出産育児一時金請求書(受取代理用)
家族出産育児一時金請求書(受取代理用)記入例
18 家族出産育児一時金内払金支払依頼書 被扶養者が出産し、直接支払制度を利用して、出産費用が42万円未満のとき 退職者用
家族出産育児一時金内払金支払依頼書
家族出産育児一時金内払金支払依頼書 記入例
19 被保険者埋葬料(費)請求書 被保険者が死亡したとき 在職者用
被保険者埋葬料(費)請求書
被保険者埋葬料(費)請求書記入例
退職者用
被保険者埋葬料(費)請求書
被保険者埋葬料(費)請求書記入例
20 家族埋葬料請求書 被扶養者が死亡したとき 在職者用
第二家族被扶養者埋葬料請求書
第二家族被扶養者埋葬料請求書記入例
退職者用
第二家族被扶養者埋葬料請求書
第二家族被扶養者埋葬料請求書記入例
22 高額療養費・付加給付金請求書 医療費給付が自動給付にならない場合 在職者用
高額療養費・付加給付金請求書
高額療養費・付加給付金請求書記入例
退職者用
高額療養費・付加給付金請求書
高額療養費・付加給付金請求書記入例
23 健康保険限度額適用認定申請書
(在職者の方も直接健保へ提出して下さい)
医療機関での窓口負担を自己負担限度額までに済ませたいとき

在職者用

退職者用

健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用認定申請書記入例
24 高額医療費資金貸付申込書 医療費が高額で困ったとき 在職者用
高額医療費資金貸付申請書
高額医療費資金貸付申請書記入例
退職者用
高額医療費資金貸付申請書
高額医療費資金貸付申請書記入例
25 健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書 市区町村民税の非課税の方が医療機関での窓口負担額を自己負担限度額までに済ませたいとき 在職者用
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書記入例
退職者用
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書記入例
26 健康保険限度額適用・標準負担額差額支給申請書 市区町村民税の非課税の方が入院時の食事療養費を減額したいとき 在職者用
健康保険限度額適用・標準負担額差額支給申請書
健康保険限度額適用・標準負担額差額支給申請書記入例
退職者用
健康保険限度額適用・標準負担額差額支給申請書
健康保険限度額適用・標準負担額差額支給申請書記入例
27 出産費資金貸付申込書 出産に係る一時的な費用が必要になったとき 在職者用
出産費資金貸付申請書
出産費資金貸付申請書記入例
退職者用
出産費資金貸付申請書
出産費資金貸付申請書記入例
28 特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病で医療費自己負担の軽減措置を受けるとき 在職者用
特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証交付申請書記入例
退職者用
特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証交付申請書記入例
29 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 医療保険と介護保険の自己負担が高額になったとき

在職者用

退職者用

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書記入例
30

第三者行為による傷病届一式

交通事故等で健康保険を使用するとき 在職者用
第三者行為による傷病届一式
第三者行為による傷病届一式記入例
退職者用
第三者行為による傷病届一式
第三者行為による傷病届一式記入例
31 負傷原因の報告と健康保険診療許可願 自損事故やひき逃げ等にあったとき 在職者用
負傷原因の報告と健康保険診療許可願
負傷原因の報告と健康保険診療許可願記入例
退職者用
負傷原因の報告と健康保険診療許可願
負傷原因の報告と健康保険診療許可願記入例
32 原本証明依頼書 療養費等の請求書に添付した領収書等の原本証明が必要なとき 在職者用
原本証明依頼書
原本証明依頼書記入例
退職者用
原本証明依頼書
原本証明依頼書記入例
33 「医療費のお知らせ」紙送付依頼書 「医療費のお知らせ」の紙送付を希望するとき 在職者用
「医療費のお知らせ」紙送付依頼書
「医療費のお知らせ」紙送付依頼書記入例
退職者用
「医療費のお知らせ」紙送付依頼書
「医療費のお知らせ」紙送付依頼書記入例
34 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書

<70歳以上の被保険者>

所得区分や収入の増減により医療費負担割合が変更になるとき

退職者用
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書記入例
35 個人番号(マイナンバー)申請書 個別提出用

退職者用

個人番号(マイナンバー)申請書
  • 「被保険者・被扶養者の資格得喪証明」が必要な場合は、必要の都度会社の人事を通じて健康保険組合にご依頼ください。

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