各種届出・申請用紙一覧

書類提出先(※申請の際は、各種手続き方法について必ずご確認願います。)

【現役の方】

各事業所の健保担当人事部署経由でパナソニック健保に提出してください。健保への直送は受付けておりません。

【人事担当者および退職者の方(任意継続被保険者、特例退職被保険者、資格喪失者)】

〒570-8540 大阪府守口市外島町5-55

パナソニック健康保険組合 保険業務部

<ご注意>

  • 提出された書類は返却できません。
  • 消えるペン(フリクションペン等)での記載は無効となります。
  • 現役の方(一般被保険者)
  • 退職者の方(任意継続・特例退職被保険者)

現役の方(一般被保険者)

カテゴリ|

  帳票名 簡易説明 帳票

適用

GT-1 健康保険被扶養者異動届 家族が増えた減ったとき等
健康保険被扶養者異動届
健康保険被扶養者異動届 記入例
GT-2 扶養状況届兼同意書 新たに扶養家族にするとき
扶養状況届兼同意書
扶養状況届兼同意書 記入例
GT-3 雇用保険受給内容確認書 家族が退職後、失業給付金を受給予定、受給延長、放棄するときまたは、受給資格がないとき
雇用保険受給内容確認書
雇用保険受給内容確認書 記入例
GT-4 被扶養者 現況申立書 海外に在住し、日本国内に住所を有しない被扶養者用
被扶養者 現況申立書
GT-5 被保険者・被扶養者 氏名変更 生年月日訂正届 氏名の変更があったとき・生年月日を間違えていたとき
被保険者・被扶養者 氏名変更 生年月日訂正届
被保険者・被扶養者 氏名変更 生年月日訂正届 記入例
GT-6 被保険者証再交付申請書 健康保険証の再発行をするとき
被保険者証再交付申請書
被保険者証再交付申請書 記入例
GT-7 健康保険被保険者証回収不能届 健康保険証が返却できないとき
健康保険被保険者証回収不能届
健康保険被保険者証回収不能届 記入例
GT-8 介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届 介護保険適用除外者(40歳〜64歳までの本人と家族)
介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届
介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届 記入例

現金給付

GG-1 被保険者・家族療養費支給申請書
(治療用装具)
コルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等治療装具の立替払いをしたとき
被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具)
被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具) 記入例
GG-2 被保険者・家族療養費支給申請書
(立替払い)
健康保険証不携帯で受診し全額自己負担したり、他健保の健康保険証で受診したとき等
被保険者・家族療養費支給申請書(立替払い)
被保険者・家族療養費支給申請書(立替払い) 記入例
GG-3 被保険者・家族療養費支給申請書
(はりきゅう)
医師の同意を得て、はり師、きゅう師の施術を受けたとき
被保険者・家族療養費支給申請書(はりきゅう)
被保険者・家族療養費支給申請書(はりきゅう) 記入例
GG-4 被保険者・家族療養費支給申請書
(あんま・マッサージ)
医師の同意を得て、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき
被保険者・家族療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
被保険者・家族療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 記入例
GG-5 海外療養費支給申請書(医科) 海外で受診したとき
海外療養費支給申請書(医科)
海外療養費支給申請書(医科) 記入例
GG-6 海外療養費支給申請書(歯科)
海外療養費支給申請書(歯科)
海外療養費支給申請書(歯科) 記入例
GG-7 傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書
(初回申請用)

被保険者が傷病により休業し、初めて申請するとき

傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書(初回申請用)
傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書(初回申請用) 記入例
GG-8 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金支給申請書
(在職者継続申請用)
初回申請後も休業し、申請するとき
傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金支給申請書(在職者継続申請用)
傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金支給申請書(在職者継続申請用) 記入例
GG-9 被保険者・家族出産育児一時金支給申請書 被保険者・被扶養者が出産し、立替払いをしたとき
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書 記入例
GG-10 被保険者・家族出産育児一時金支給申請書
(受取代理用)
出産2カ月以内の被保険者・被扶養者が、受取代理制度を利用するとき
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書(受取代理用)記入例
GG-11 出産手当金・出産手当金付加金支給申請書 被保険者が出産のため休業したとき
出産手当金・出産手当金付加金支給申請書
出産手当金・出産手当金付加金支給申請書 記入例
GG-12 被保険者・家族埋葬料(費)支給申請書 被保険者・被扶養者が死亡したとき
被保険者・家族埋葬料(費)支給申請書
被保険者・家族埋葬料(費)支給申請書 記入例
GG-13 高額療養費・付加給付金支給申請書 医療費給付が自動給付にならない場合
高額療養費・付加給付金支給申請書
高額療養費・付加給付金支給申請書 記入例
GG-14 領収書原本証明依頼書 療養費等の請求書に添付した領収書等の原本証明が必要なとき
領収書原本証明依頼書
領収書原本証明依頼書 記入例

医療費

GI-1
(旧23番)
限度額適用認定申請書

医療機関での窓口負担を自己負担限度額までに済ませたいとき

いきいき健康ナビゲーションWeb申請 新しいウインドウを開く
限度額適用認定申請書
限度額適用認定申請書 記入例
GI-2 特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病で医療費自己負担の軽減措置を受けるとき
特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
GI-3 限度額適用認定証・特定疾病療養受療証 返却不能届 認定証を返却できないとき
限度額適用認定証・特定疾病療養受療証 返却不能届
限度額適用認定証・特定疾病療養受療証 返却不能届 記入例
GI-4 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 市区町村民税の非課税の方が医療機関での窓口負担額を自己負担限度額までに済ませたいとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例
GI-5 限度額適用・標準負担差額支給申請書 市区町村民税の非課税の方が入院時の食事療養費を減額したいとき
限度額適用・標準負担差額支給申請書
限度額適用・標準負担差額支給申請書 記入例
GI-6 第三者行為による傷病届 交通事故等で健康保険を使用するとき
第三者行為による傷病届
第三者行為による傷病届 記入例
GI-7 負傷原因の報告と診療許可願 自損事故やひき逃げ等にあったとき
負傷原因の報告と診療許可願
負傷原因の報告と診療許可願 記入例

「医療費」に関する申請書類は、直接パナソニック健保へご送付ください。

退職者の方(任意継続・特例退職被保険者)

カテゴリ|

  帳票名 簡易説明 帳票

適用

TT-1 健康保険被扶養者異動届 家族が増えた減ったとき等
健康保険被扶養者異動届
健康保険被扶養者異動届 記入例
TT-2 扶養状況届兼同意書 新たに扶養家族にするとき
扶養状況届兼同意書
扶養状況届兼同意書 記入例
TT-3 雇用保険受給内容確認書 家族が退職後、失業給付金を受給予定、受給延長、放棄するときまたは、受給資格がないとき
雇用保険受給内容確認書
雇用保険受給内容確認書記入例
TT-4 被扶養者 現況申立書 海外に在住し、日本国内に住所を有しない被扶養者用
被扶養者 現況申立書
TT-5

任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書

「退職後の保険制度」手引きPDF
退職後引き続き任意継続被保険者制度に加入するとき
任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書
任意継続被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書 記入例
TT-6 任意継続被保険者預金口座振替申込書 口座振替納付の場合
任意継続被保険者預金口座振替申込書
任意継続被保険者預金口座振替申込書 記入例
TT-7

特例退職被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書

「退職後の保険制度」手引きPDF
退職後引き続き特例退職被保険者制度に加入するとき

※パナソニック健保の適用事業所を退職し、他健保加入後に加入申請される場合は、事前にパナソニック健保まで電話連絡をお願いします。

特例退職被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書
特例退職被保険者資格取得申請書 兼 被扶養者申請書 記入例
TT-8 特例退職被保険者預金口座振替申込書 口座振替納付の場合
特例退職被保険者預金口座振替申込書
特例退職被保険者預金口座振替申込書 記入例
TT-9 健康保険資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書
(任意継続)
再就職により他の健康保険に(強制)加入されたときや、後期高齢者医療制度に加入されたとき等。
健康保険資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書(任意継続)
健康保険資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書(任意継続) 記入例
TT-10 健康保険資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書
(特例退職)
再就職により他の健康保険に(強制)加入されたときや、後期高齢者医療制度に加入されたとき等。
健康保険資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書(特例退職)
健康保険資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書(特例退職) 記入例
TT-11 被保険者・被扶養者 氏名変更 生年月日訂正届 氏名の変更があったとき・生年月日を間違えていたとき
被保険者・被扶養者 氏名変更 生年月日訂正届
被保険者・被扶養者 氏名変更 生年月日訂正届 記入例
TT-12 被保険者住所等変更届・健保給付金振込先変更届 住所や給付金振込先の届出口座を変更されるとき。
被保険者住所等変更届・健保給付金振込先変更届
被保険者住所等変更届・健保給付金振込先変更届 記入例
TT-13 健康保険被保険者証再交付申請書 健康保険証の再発行をするとき
健康保険被保険者証再交付申請書
健康保険被保険者証再交付申請書 記入例
TT-14 健康保険被保険者証返却不能届 健康保険証が返却できないとき
健康保険被保険者証返却不能届
健康保険被保険者証返却不能届 記入例
TT-15 介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届
(任意継続)
介護保険適用除外者
(40歳〜64歳までの本人と家族)
介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届(任意継続)
介護保険第2号被保険者 適用除外 該当・非該当届(任意継続) 記入例
TT-16 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 <70歳以上の被保険者>
所得区分や収入の増減により医療費負担割合が変更になるとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 記入例
TT-17 個人番号(マイナンバー)申請書 個別提出用
個人番号(マイナンバー)申請書

現金給付

TG-1 被保険者・家族療養費支給申請書
(治療用装具)
コルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等治療装具の立替払いをしたとき
被保険者・家族療養費支給申請書(治療装具用)
被保険者・家族療養費支給申請書(治療装具用) 記入例
TG-2 被保険者・家族療養費支給申請書
(立替払い)
健康保険証不携帯で受診し全額自己負担したり、他健保の健康保険証で受診したとき等
被保険者・家族療養費支給申請書
被保険者・家族療養費支給申請書 記入例
TG-3 被保険者・家族療養費支給申請書
(はりきゅう)
医師の同意を得て、はり師、きゅう師の施術を受けたとき
被保険者・家族療養費支給申請書(はり・きゅう用)
被保険者・家族療養費支給申請書(はり・きゅう用) 記入例
TG-4 被保険者・家族療養費支給申請書
(あんま・マッサージ)
医師の同意を得て、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき
被保険者・家族療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
被保険者・家族療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 記入例
TG-5 海外療養費支給申請書(医科) 海外で受診したとき
海外療養費支給申請書(医科)
海外療養費支給申請書(医科) 記入例
TG-6 海外療養費支給申請書(歯科)
海外療養費支給申請書(歯科)
海外療養費支給申請書(歯科) 記入例
TG-7 傷病手当金申請書
(退職後申請用)
被保険者が退職後も引き続いて申請するとき
傷病手当金・傷病手当金付加金申請書(退職後申請用)
傷病手当金・傷病手当金付加金申請書(退職後申請用) 記入例
TG-8 被保険者・家族出産育児一時金支給申請書 被保険者・被扶養者が出産し、立替払いをしたとき
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書 記入例
TG-9 被保険者・家族出産育児一時金支給申請書
(受取代理用)
出産2カ月以内の被扶養者・被扶養者が、受取代理制度を利用するとき
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書(受取代理用) 記入例
TG-10 被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書 被保険者・被扶養者が出産し、直接支払制度を利用して、出産費用が42万円未満のとき
被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書
被保険者・家族出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書 記入例
TG-11 被保険者・家族埋葬料(費)支給申請書 被保険者・被扶養者が死亡したとき
被保険者・家族埋葬料(費)支給申請書
被保険者・家族埋葬料(費)支給申請書 記入例
TG-12 高額療養費・付加給付金支給申請書 医療費給付が自動給付にならない場合
高額療養費・付加給付金支給申請書
高額療養費・付加給付金支給申請書 記入例
TG-13 領収書原本証明依頼書 療養費等の請求書に添付した領収書等の原本証明が必要なとき
領収書原本証明依頼書
領収書原本証明依頼書 記入例

医療費

TI-1
(旧23番)
限度額適用認定申請書

医療機関での窓口負担を自己負担限度額までに済ませたいとき

いきいき健康ナビゲーションWeb申請 新しいウインドウを開く
限度額適用認定申請書
限度額適用認定申請書 記入例
TI-2 特定疾病療養受療証交付申請書 特定疾病で医療費自己負担の軽減措置を受けるとき
特定疾病療養受療証交付申請書
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
TI-3 限度額適用認定証・特定疾病療養受療証 返却不能届 認定証を返却できないとき
限度額適用認定証・特定疾病療養受療証 返却不能届
限度額適用認定証・特定疾病療養受療証 返却不能届 記入例
TI-4 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 市区町村民税の非課税の方が医療機関での窓口負担額を自己負担限度額までに済ませたいとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 記入例
TI-5 限度額適用・標準負担差額支給申請書 市区町村民税の非課税の方が入院時の食事療養費を減額したいとき
限度額適用・標準負担差額支給申請書
限度額適用・標準負担差額支給申請書 記入例
TI-6 第三者行為による傷病届一式 交通事故等で健康保険を使用するとき
第三者行為による傷病届一式
第三者行為による傷病届一式 記入例
TI-7 負傷原因の報告と健康保険診療許可願 自損事故やひき逃げ等にあったとき
負傷原因の報告と健康保険診療許可願
負傷原因の報告と健康保険診療許可願 記入例

「被保険者・被扶養者の資格得喪証明」が必要な場合は、必要の都度会社の人事を通じて健康保険組合にご依頼ください。

PDFPDF(例)アイコンのついたメニューをクリックするとPDFファイルが開きます。 PDFファイルをご利用いただくにはAdobe(R)Reader(R) 7.0以上が必要です。お持ちでない場合は右のアイコンをクリックし、Adobeホームページよりダウンロード(無償)してください。

Get ADOBE READER