保険給付の種類としくみ

病気やけがで働けないとき(傷病手当金)

(被保険者(本人)のみ対象)

被保険者(本人)が業務外の病気やケガの治療のために会社を休んで、給料がもらえないとき、あるいはその一部が差し引かれたときは、休業1日につき算出基礎となる日額の3分の2相当額が「傷病手当金」として支給されます。傷病手当金の額より少ない給料を受けている場合は、その差額が支給されます。
パナソニック健保では、1日につき算出基礎となる日額の85%から傷病手当金3分の2相当額を引いた額が「傷病手当金付加金」としてさらに支給されます。

※算出基礎となる日額とは…

支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額。

ただし、同日の属する月以前の直近の継続した期間において標準報酬月額が定められている月が12月に満たない場合にあっては、次のいずれか少ない額になります。

  • 支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額。
  • 支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額。

支給条件

支給を受けられるのは、次の3つの条件にすべて該当したときです。

  1. 私傷病(業務外)の療養のため労務不能である

    ※病気、ケガのため仕事につけず療養している状態で、自宅療養も含む。

    ※労働災害、通勤災害、第三者行為によるものは除く。

    ※症状が固定した場合(それ以上回復の見込みがない場合)は支給されません。

  2. 待期(3日連続仕事を休んだ)以降も療養中である

    ※3日間連続して仕事を休んだとき、4日目から支給。

    ※最初の3日間は「待期」となり支給されません。

    ※「待期」には土・日・祝日等の公休日、有給休暇等の給与が全額支給されている場合を含む。

    ※初日が早退の場合も「待期」に含む。

  3. 労務不能期間中、給与が全部または一部カットされている

    ※給与が全額支給されている場合(有給休暇等)は支給されません。

 

支給期間

「傷病手当金」・「傷病手当金付加金」ともに、同一傷病(同一の疾病、負傷及びこれによって生じた疾病)については、最長で1年6カ月支給されます。途中出勤した日があっても支給開始の日から1年6カ月を越えた期間については支給されません。

同一傷病とみなされる場合

異なる傷病名でもその実態に明らかな断絶が認められないときや、第一傷病を原因として第二傷病が発生したという因果関係がある場合は同一傷病とみなされます。

一旦治癒した場合

同一傷病でも、被保険者が医師の診断により全治と認定されて療養を中止し、自覚的にも他覚的にも症状がなく、勤務に服した後の健康状態も良好であったことが確認される場合は新たに1年6カ月の期間支給されます。

復職していても、同一傷病での治療が続いている場合は治癒とはみなされません。

出産手当金の支給期間と重なった場合

傷病手当金の支給期間中に、出産手当金を支給すべき事由が生じた場合、傷病手当金の支給は停止されて出産手当金が支給されます(出産手当金より傷病手当金の金額が多い場合、その差額が支給されます)。ただし、出産手当金の支給期間が満了した後、なお傷病手当金の支給を継続して行う状態にあれば引き続き傷病手当金が支給されます。

傷病手当金に関する付加給付(在職中のみ支給)

パナソニック健保では、在職中の方にのみ「傷病手当金付加金」「延長傷病手当金付加金」 を支給します。

傷病手当金付加金

休業1日につき、算出基礎となる日額の85%から傷病手当金3分の2相当額を引いた額を最長で1年6カ月支給します。(傷病手当金と合計すると、休業1日につき算出基礎となる日額の85%相当額が支給されることになります)

延長傷病手当金付加金

休業1日につき、算基礎となる日額の25%相当額を、傷病手当金支給期間終了後に最長で6カ月支給します。

支給額の調整

傷病手当金等の請求期間に下記(1)〜(5)のいずれかが支給される場合、傷病手当金等(傷病手当金、傷病手当金付加金、延長傷病手当金付加金)の支給額と調整されます。 なお、(1)〜(5)の額が傷病手当金等の支給額以上であれば傷病手当金等は不支給となり、傷病手当金等の支給額未満であれば傷病手当金等との差額が支給されます。 (1)〜(5)のうち複数の支払いがある場合は、一番金額が多いものと調整して支給されます。

(1)会社報酬

延長傷病手当金付加金とは調整しない

(2)障害厚生年金(+障害基礎年金)、障害手当金

傷病手当金請求の傷病と同一の傷病での受給が調整対象

年金額÷360(1円未満切捨)と調整

(3)労災保険の休業補償給付

休業補償給付は業務上の傷病、傷病手当金は業務外の傷病が対象

給付日額と調整

(4)老齢退職年金給付(老齢厚生年金+老齢基礎年金+退職共済年金)

在職中は調整しない(但し、在職中の延長傷病手当金付加金は調整対象)

年金額÷360(1円未満切捨)と調整

(5)出産手当金(+出産手当金付加金)

手続き方法

「傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書」に必要な書類を添付して提出してください。

提出書類名 提出期限 補足・注意事項 用紙ダウンロード
■傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書 事由発生後
速やかに
  • 原則として1カ月毎に請求
  • 業務上、あるいは通勤途上のケガは対象外
  • 障害年金(障害手当金)を受けるようになった場合は「障害年金裁定通知書」「年金額改定通知書」等、金額を証明する書類の写しを添付
  • 特例退職被保険者は、傷病手当金等の請求はできません
  • 退職後(資格喪失後)の継続給付として、請求する場合は、雇用保険の失業給付金を受給していないことが確認できる書類(受給期間延長通知書等)の写しを添付
  • 過去に同一傷病で受給があり、復職後も治療を継続している場合は、治癒とはみなされません
在職者 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書(在職者) 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書記入例(在職者)
退職者 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書(退職者) 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書記入例(退職者)

【提出先】

在職者の方:各事業所人事担当部署
退職者の方:パナソニック健保 保険業務部

給付に関するQ&A

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