保険給付の種類としくみ

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

医療費負担額が1人、1カ月、1病院・診療所、入院・外来(1レセプト単位)につき法定自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が高額療養費として払い戻しされます。さらにパナソニック健保では、法定自己負担限度額に対し独自の自己負担限度額(25,000円)を超えた分が付加給付として払い戻しされます。

請求手続きは原則不要で、受診された月の3カ月以降に自動的に給付されます(他の法令で公費負担を受ける場合等は除く)。 在職中の方は給与に合算し(一部例外の事業所あり)、任意継続被保険者・特例退職被保険者の方は、登録いただいている金融機関口座に25日頃お振込みいたします。

医療給付金が自動給付にならない場合

【70歳未満の自己負担限度額】

  法定自己負担限度額 パナソニック健保
自己負担限度額
標準報酬月額 ア.83万円以上 252,600円+(医療費−842,000円)×1% 25,000円
イ.53万〜83万円未満 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
ウ.28万〜53万円未満 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
エ.28万円未満 57,600円
オ.住民税非課税 35,400円
70歳〜74歳(高齢受給者)の高額療養費等について

高額療養費の「健康保険限度額適用認定証」について

70歳未満の方は、パナソニック健保が発行する『健康保険限度額適用認定証』を医療機関に提示することで、医療機関の窓口負担額が所得に応じた自己負担限度額の範囲になります。ただし、パナソニック健保では高額療養費・付加給付金を、従来と同様に自動的に支給しますので(原則手続き不要)、『健康保険限度額適用認定証』の申請の有無にかかわらず、給付金支給後の最終負担額は変わりません。

高額療養費「限度額適用認定証」の交付

特定疾病に該当するとき

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎不全患者の長期療養患者については、自己負担額が10,000円/月になります(1レセプト単位)。

ただし、人工透析を必要とする70歳未満の慢性腎不全患者については、上位所得者(標準報酬月額53万円以上)の自己負担額が20,000円/月となります。

特定疾病療養受療証の交付について

健康保険と介護保険の自己負担額を合算するとき(高額介護合算療養費)

医療保険と介護保険の両方のサービスを利用する世帯の自己負担額が高額になったときは、医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、その額が自己負担限度額(年額)を超えた場合、超えた額が支給されます。
各医療保険ごとに自己負担額が合算されるので、同一世帯において異なる医療保険に加入している方とは合算されません。

健康保険と介護保険の自己負担額を合算するとき

医療費の一部負担額が高額となったときの貸付制度(高額医療費資金貸付制度)

病気やケガで診療を受けたときの負担が高額となった場合、貸付制度を利用できます。

  • 「高額療養費」の支給を受ける見込みがある方が対象となりますが、他の法令により、当該療養に要する費用が公費負担になる場合は除きます。
  • 貸付額は、高額療養費支給見込額の80%です(差額ベッド等の保険給付対象外の費用は含まない)。

※算出額に1,000円未満の端数があるときは、その端数は切り捨て。

※貸付金には利息はつきません。

【貸付額計算例】入院して医療費が100万円かかった場合(自己負担割合が3割の方)

  被保険者(本人)・被扶養者(家族)とも
健康保険で負担する額 70万円
自己負担額(一部負担金) 30万円
高額療養費として支給される見込み額 212,570円
貸付額 170,000円
高額医療費資金貸付制度を利用するとき